Obstacles dans les soins de santé : naviguer dans les approbations d’assurance

Si vous avez déjà eu des difficultés avec la compagnie d'assurance de votre patient pour faire exécuter son ordonnance, vous n'êtes pas seul. Pour les patients souffrant de maladies chroniques, notamment de maladies inflammatoires de l’intestin (MII), les nouveaux médicaments comme les produits biologiques peuvent être très efficaces, mais aussi très coûteux. En conséquence, de nombreuses compagnies d’assurance ont un accès limité à ces médicaments – et les médecins et les familles sont obligés de franchir des obstacles pour obtenir une couverture. Selon un article récent de ProPublica, les compagnies d'assurance demandent parfois à leurs médecins de rejeter les réclamations sans même les lire.

Pour relever ces défis, Athos Bousvaros, MD, MPH, vice-président des opérations cliniques de la division de gastroentérologie, d'hépatologie et de nutrition des enfants de Boston, appelle au changement et fournit aux spécialistes les outils dont ils ont besoin pour naviguer dans un processus d'approbation de plus en plus difficile.

Dans un article récent, Bousvaros et sa collègue Stacy Kahn, MD, détaillent à quel point le processus d'approbation et de refus est devenu compliqué pour certains médicaments. Ils soulignent que le marché est largement dominé par trois sociétés pharmaceutiques spécialisées, et que ces trois sociétés détiennent environ 80 pour cent de l’ensemble du marché du secteur de l’assurance. Par conséquent, si un médecin remplit les documents pour l’une de ces trois grandes compagnies d’assurance mais ne prescrit pas le médicament exactement conformément aux directives de la FDA, il est immédiatement refusé. (Il n'est pas clair si le gestionnaire des prestations pharmaceutiques refuse les médicaments après un examen médical approprié ou si le refus se produit via un logiciel.) Ces refus posent un défi particulier en médecine pédiatrique, car de nombreux médicaments utilisés pour traiter les mêmes maladies chez les adultes sont pas encore approuvé par la FDA pour une utilisation chez les enfants et sont prescrits « hors AMM ».

« Deux problèmes immédiats émergent ici », explique Bousvaros. « La première est que votre patient ne recevra pas les médicaments dont il a besoin pour traiter sa maladie. La deuxième est qu’il y a désormais beaucoup plus de paperasse pour le prestataire, ce qui signifie moins de temps passé avec les patients.

Alors, que faire si l’ordonnance que vous rédigez pour votre patient est refusée ?

Bien que ces défis ne montrent aucun signe de disparition, Bousvaros recommande trois façons aux pédiatres spécialistes d’aider les patients à accéder aux médicaments dont ils ont besoin.

1. Puisez dans les ressources. Si vous travaillez dans un hôpital ou un système de santé plus grand, vous pouvez avoir accès à des ressources en cas de refus d'assurance. Par exemple, Boston Children's dispose d'une équipe dédiée qui aide les médecins à obtenir les autorisations préalables, limitant ainsi le temps passé loin des soins aux patients.

2. Perfectionnez la rédaction de votre lettre. Dans un autre article de Bousvaros et Kahn, ils expliquent en détail comment rédiger une lettre de nécessité médicale. Le but d’une lettre de nécessité médicale est d’expliquer pourquoi un patient bénéficiera du médicament prescrit. « Cela peut être très éprouvant sur le plan émotionnel d'écrire ces lettres, mais elles sont absolument cruciales pour réussir lorsque vous vous battez pour votre patient », explique Bousvaros.

3. Prenez position. Bousvaros encourage les médecins à défendre les intérêts de leurs patients. Au Boston Children's, par exemple, on a obtenu un grand succès en plaidant pour que les patients aient accès à des services rares en traitant les payeurs comme des partenaires. « Nous encourageons également les spécialistes à collaborer avec les organisations de professionnels et de patients pour lancer des efforts de sensibilisation supplémentaires afin que nos patients obtiennent les traitements dont ils ont besoin », dit-il. « Le plaidoyer est extrêmement important si nous voulons apporter des améliorations à ce processus à l’avenir. »

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