Le coroner découvre que la mort du bébé au centre médical de Flinders aurait pu être évitée

"L'erreur fondamentale et tragique" d'une sage-femme en surveillant la fréquence cardiaque de la mère au lieu de celle du bébé pendant le travail aurait dû être rectifiée plus tôt, ce qui aurait évité la mort du nourrisson, a estimé le tribunal des coroners d'Australie du Sud.

En livrant ses conclusions sur la mort de Bodhi Leo Searle, la coroner Naomi Kereru a identifié une série de défaillances dans les soins cliniques et a conclu que la mort du nourrisson aurait pu être évitée.

Bodhi est né inconscient au centre médical Flinders et est décédé un jour après sa naissance en août 2021.

Mme Kereru a constaté que Stephanie Geyer, la sage-femme chargée de s'occuper de la mère du bébé, Diane Searle, n'avait pas surveillé correctement les lectures d'une cardiotocographie (CTG), malgré le déplacement de Mme Searle dans une suite dans le but de surveiller la fréquence cardiaque fœtale.

"Il n'a pas été contesté lors de l'enquête que pendant près de 30 minutes après la première connexion du CTG, le CTG traçait le rythme cardiaque de Mme Searle, et non celui de Bodhi", a déclaré Mme Kereru.

"C'était une erreur fondamentale et tragique."

L'enquête a révélé que ce n'est que lorsque Mme Geyer a demandé une pause qu'un autre membre du personnel a pris le relais et s'est rapidement rendu compte de l'erreur.

"En fin de compte, Mme Geyer était responsable des soins de Mme Searle et, au cours de ces soins, il y avait des signes de souffrance fœtale importante qui ne semblaient pas avoir été du tout appréciés par elle, ou jusqu'à ce qu'il soit trop tard", a déclaré Mme Kereru.

Mme Kereru a constaté que Mme Geyer n'avait alors « pas fait part de ses inquiétudes » ni fait suffisamment de suivi quant à la nécessité d'obtenir l'aide d'un médecin senior.

Mme Kereru a déclaré que si les erreurs avaient été détectées plus tôt, "il y aurait eu suffisamment de temps pour les corriger".

"Si Mme Geyer avait pris cette décision, il y aurait eu une opportunité d'escalade des soins… pour que Bodhi ait été accouché suffisamment à temps pour prévenir l'hypoxie intrapartum dont il est décédé", a-t-elle déclaré.

"Je suis d'avis que si le SALHN (Southern Adelaide Local Health Network) avait mis en place de meilleurs systèmes pour garantir qu'un CTG affichait correctement la fréquence cardiaque fœtale et était affiché dans le poste des infirmières, et s'il y avait eu une sage-femme senior dédiée à En regardant ce CTG dans le poste des infirmières, il est probable que l'impact des erreurs individuelles de Mme Geyer par rapport au CTG aurait été minimisé, voire évité.

Le tribunal a appris qu'au moment de la naissance de Bodhi, une registraire en obstétrique de première année, le Dr Elizabeth Lindner, était inscrite sur la liste des obstétriciens les plus expérimentés sur place.

Une obstétricienne plus expérimentée, la Dre Kate Gowling, était inscrite sur la liste des obstétriciens consultants de garde à domicile, à 25 minutes de là.

L'enquête a appris que le Dr Gowling a finalement été appelé et a accouché Bodhi, parce que l'obstétricien sur place n'avait pas l'expérience requise pour effectuer l'accouchement assisté d'urgence et compliqué.

Mme Kereru a noté que le Dr Lindner et le Dr Gowling ont agi de manière appropriée et n'étaient pas responsables des problèmes de liste.

"Il est bien connu en obstétrique qu'un accouchement à faible risque peut rapidement devenir à haut risque", a-t-elle déclaré.

"C'est exactement ce qui s'est passé dans cette affaire."

Mme Kereru a déclaré que le Dr Lindner "n'avait pas les compétences requises" pour être l'obstétricien le plus expérimenté sur place le soir de la naissance de Bodhi.

"De manière inquiétante, le Dr Lindner a témoigné qu'après la mort de Bodhi, elle avait clairement fait savoir à ses supérieurs qu'elle ne se sentait pas à l'aise d'être inscrite comme médecin de garde le plus ancien pendant la nuit sans qu'un consultant de garde reste sur place", a-t-elle déclaré.

"Cependant, cette situation s'est répétée à plusieurs reprises avant qu'elle ne quitte le FMC [Flinders Medical Centre] et n'effectue une résidence dans un hôpital interétatique."

Mme Kereru a recommandé que toutes les maternités de l'État envisagent de mettre en œuvre une politique garantissant que le registraire le plus ancien sur place soit « dûment accrédité pour entreprendre des accouchements complexes de manière indépendante, à moins qu'il n'y ait un consultant sur place et disponible ».